近期，北京市密云区人民政府公布了该起事故的调查报告。经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　事故发生地点位于北京市密云区密溪路33号阳光城君山墅3号楼西侧小区围墙以外6号供水泵房（以下简称泵房）内。该泵房用于为豪斯公司和北京慧诚房地产开发有限公司办公区、生活区提供生活用水。

　　该泵房设置在地下，东西长19.3米，南北长11米，深5.1米。唯一入口位于泵房东侧顶部的地面上，为边长1.5米的正方形，入口上面设置滑动盖板（向西侧滑开）。入口安装爬梯通向下方平台（平台距地面约2.8米），平台南、西侧设有1.1米高防护栏，北侧连接金属楼梯至泵房底部。泵房南侧设置一个控制柜和一个电源柜。泵房西侧设置水箱和供水水泵。泵房北侧地面凹坑内有一台潜水机水泵（电机）。泵房西北角顶部设置一台排风机。

　　现场勘验发现，在地面入口放置一台汽油机水泵（以下简称汽油泵），油箱容积为2.6升，水泵自带一根抽水管，长约5.2米。油箱顶部张贴明显安全警示标识，警示内容包括：机器工作时会释放有毒的一氧化碳；不要在室内使用。

　　豪斯公司郭某涛（电工）发现办公楼停水，经排查发现泵房内电源柜和控制柜被水箱溢出的水浸泡（水深约1.6米），导致供水水泵停止工作。

　　郭某涛向公共维修专业经理孟某雄汇报停水情况，孟某雄安排郭某涛用潜水泵（电机）排水。郭某涛电话通知郑金星将泵房的电源断开。随后，郭某涛和宋某华（水暖工）使用潜水泵（电机）进行排水作业。泵房断电后，排风机停止工作。

　　由于排水速度较慢，孟某雄指示再增加一台汽油泵进行排水。郭某涛、李某国、陈某敏3人将库房内汽油泵（油箱加满汽油）和一个汽油桶（装约9升汽油）运至泵房入口处作业，因抽水管较短，无法在入口周边地面上完成抽水作业，郭某涛和李某国两人便将汽油泵搬至爬梯平台处进行排水作业。

　　孟某雄和宋某华到排水现场巡视，发现汽油机已经停止作业（油料耗尽）。宋某华到爬梯平台处给汽油泵加满油后，再次启动汽油泵进行排水作业。随后，孟某雄下班回家，宋某华、李某国离开排水现场回到办公区用餐（两人均为夜班工作人员）。用餐后，宋某华和李某国进行巡视和入户维修作业。

　　陈某敏发现宋某华和李某国两人漂在泵房积水水面上，其立即给孟某雄和驻场经理王某滨打电话上报情况。王某滨接报后，立即拨打120急救电线公安报警电线火警电话。两名被困人员被救出后，经120确认无生命体征。经鉴定，宋某华，符合一氧化碳中毒后溺死；李某国，符合一氧化碳中毒死亡。

　　1.在6号供水泵房排风设备未开启且无新风供给的工况下，泵房爬梯平台处汽油机水泵持续工作，产生大量一氧化碳在泵房内集聚。

　　2.作业人员安全意识不强，对汽油机水泵在相对密闭的空间内工作产生大量一氧化碳集聚缺乏认识，未采取任何措施，盲目进入泵房内作业。

　　事故调查报告指出，4月18日，北京市科学技术研究院分析测试研究所（北京市理化分析测试中心）对事发泵房内气体取样并进行检测鉴定。经检测：

　　工作场所有害因素职业接触限值（gbz2-2002）规定，作业场所短时间接触容许一氧化碳浓度最高值为30mg/m⊃3;。

　　2.豪斯公司未组织开展汽油泵使用相关安全教育培训，未保证从业人员具备汽油泵使用的安全生产知识。

　　3.豪斯公司主要负责人及现场管理人员未及时发现并消除汽油泵作业过程中存在的事故隐患和人员的违章作业行为。

　　3.豪斯公司公共维修专业经理孟某雄，对事故发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪，建议追究其刑事责任。

　　1.豪斯公司兼职安全员王某伟、驻场经理马某伟、驻场经理王某滨，对事故发生负有管理责任，建议公司撤销其职务。

　　2.北京万科物业服务有限公司北京第六分公司（系豪斯公司上级管理单位）项目总监杨某军，对事故发生负有管理责任，建议根据公司规章制度对其进行处理。

　　3.豪斯公司总经理张某龙，对事故发生负有领导责任， 建议由区应急管理部门给予其上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

　　4.豪斯公司未对汽油泵进行危害辨识；未组织开展汽油泵使用相关安全教育培训，未保证从业人员具备汽油泵使用的安全生产知识；未教育督促从业人员严格执行本单位的生产安全隐患排查和治理制度。上述行为违反了《北京市生产经营单位安全生产主体责任规定》第二十九条第一款、《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十四条第一款之规定，对事故发生负有责任，依据 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项和《北京市安全生产自由裁量基准》的规定，建议由区应急管理部门给予该单位罚款80万元的行政处罚。

　　有限空间是指封闭或部分封闭、进出口受限但人员可以进入，未被设计为固定工作场所，通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或氧含量不足的空间。

　　有限空间易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚，或氧含量不足、坠落、触电、坍塌等致命危害。

　　遵守有限空间作业操作规程，避免悲剧发生。作业审批→气体检测和通风→安全作业→实时检测和通风→不得擅离职守→异常情况紧急撤离。事故不难防，重在有规章！

　　有限空间救援现场，不具备自助救援条件时，决不允许未经培训、未佩个体防护装备的人员强行施救。